一、什么是主动脉壁间血肿?主动脉壁间血肿(intramural haematoma,IMH)属于急性主动脉综合征的一种,血肿发生于主动脉中膜层,但又没有明显的内膜和中膜分离以及内膜的破口,环形或新月形厚度>5mm,而又没有血流信号,占急性主动脉综合征的5-15%。二、有什么危害?随着病情的进展,3.9%可以发生主动脉破;5.3%可以发展为典型的主动脉夹层;25.3%可以发展为局限性夹层或溃疡样凸起;26.6%的患者可以导致动脉瘤的形成。三、目前的治疗方案有哪些?1. 保守治疗:首选β-受体阻滞剂+降压治疗;2. 开放手术:当药物治疗失败或IMH进展为夹层、动脉瘤、破裂;3. TEVAR术:目前腔内治疗的适应症还没有统一。四、推荐的治疗方案常见的合并症,包括:1)持续性、顽固性的背痛;2)血流动力学不稳定;3血肿厚度超过10mm;4)合并溃疡样凸起;5)合并胸腔积液;6合并纵膈出血7.主动脉周围有渗出。有以上合并症之一的,推荐外科干预治疗,具体方案需结合当地的医疗技术水平。如果没有以上合并症的,可予以控制血压、心率等的保守治疗。第1年,每隔3个月复查一次主动脉CTA,第2年每6个月复查一次主动脉CTA。如果稳定,从第3年起,每年复查一次主动脉CTA。
为什么要重视小腿深静脉血栓病程与预后,仍然不清楚。关于它的治疗,目前各种专家共识及国际指南,并未形成统一意见。小腿深静脉血栓的概念指位于腘静脉远端的静脉,包括膝下动脉伴行的静脉,腓肠肌静脉及比目鱼肌静脉。平时提到的肌层静脉:包括腓肠肌静脉及比目鱼肌静脉。比目鱼肌静脉汇入胫腓干或胫后静脉;而腓肠肌静脉汇入腘静脉。流行病学研究确诊DVT的患者中,远端深静脉血栓发生率23-59%疑似DVT患者中,发生率4-15%,疑似PE患者中发生率7-11%目前诊断的推荐方法推荐检查整个肢体,发现远端深静脉血栓占总体DVT的50%如果不积极治疗未治疗的情况下,远端深静脉血栓发生进展的概率为10-15%其中16.3%的腓肠肌静脉血栓的会发生进展,并且 90.9%的进展,发生在确诊的2周内。ACCP指南的变更2008年ACCP指南推荐所有DVT,无论是近端还是远端,均予以抗凝治疗持续至少3个月。2012年ACCP指南建议对存在以下危险因素:d-dimer阳性,血栓接近腘紧密,血栓长度> 5 cm,涉及多个静脉,最大直径>7mm, 未控制的癌症,VTE病史及住院患者。建议2周后经超声评估后,继续抗凝。2016年ACCP指南推荐:1)继发于手术或非手术的临时性危险因素的下肢远端孤立性DVT,推荐抗凝治疗3个月;2)无诱因的远端孤立性血栓推荐抗凝治疗至少3个月。也有学者支持按风险分层治疗存在高风险因素,建议予以全量的低分子肝素,然后改为华法林抗凝(INR2.0-3.0),维持3月。对于怀孕或合并肿瘤的患者,建议全量低分子肝素使用1月,然后降为50-70%维持剂量。治疗3月以后,根据情况,决定是否继续予以预防剂量对于低风险的患者,先予以7-10天治疗剂量,然后降为50%的剂量,持续4-6周。高危因素既往有静脉血栓病史男性年龄>50岁长时间肢体保持制动状态,如骨折需长期石膏托固定合并怀孕血栓累及一根以上小腿静脉肿瘤未得到控制或在使用化疗药物炎性肠病存在蛋白C、蛋白S缺乏等导致血液处于高凝状态低危因素继发于手术或其他一过性因素(如石膏托固定,创伤,长途旅行,等)正在使用避孕药或激素替代治疗针对目前治疗上存在的争议,陈光大夫建议:根据指南、存在的危险因素、定期血管超声结果、D-二聚体的检测结果及潜在的出血风险,与您的主管医生商议,决定个性化的治疗方案。
为什么要重视肿瘤患者的血栓形成?发生率高,是非肿瘤患者的6倍,约25%的患者发生血栓;肿瘤患者的第2大死亡原因。正常的凝血途径主要包括内源性凝血途径和外源性凝血途径。肿瘤患者凝血功能紊乱1.释放组织因子等促凝因子;2.产生纤溶酶原抑制剂;3.释放TNF、IL-1等炎症细胞因子;4.通过作用于白细胞、血小板及血管内皮细胞间接发挥促凝作用。参考文献:DonnellanE1,Khorana AA.CancerandVenousThromboembolic Disease:AReview.The Oncologist2017;22:199–207.相关的危险因素分类危险因素患者相关年龄、种族、合并症(肥胖、感染、肾病等)肿瘤相关原发部位、病理类型治疗相关深静脉置管、全身化疗、支持治疗原发的脑肿瘤47%,胰腺肿瘤19.2%,胃癌15.8%,肺癌13.9%;化疗期间,导致VTE的发生率增加2-6倍;中心静脉置管,也导致发生率增加。参考文献:DonnellanE1,Khorana AA.CancerandVenousThromboembolic Disease:AReview.The Oncologist2017;22:199–207.如何判断风险Khorana Score患者特征评分肿瘤位置胃癌、胰腺癌2肺癌、淋巴瘤、泌尿生殖系统肿瘤1血小板计数≥350*10^9/L1白细胞计数>11*10^9/L1血红蛋白<100g/L,或使用促红细胞生成素1BMI≥35kg/m21低危:0分;中危:1-2分;高危:>=3分protect试验将患者分为两组,高危组大于3分,未使用抗凝药物,11.1%患者发生VTE,低中危的患者使用那曲肝素,约4.5%发生VTE。参考文献:DonnellanE1,Khorana AA.CancerandVenousThromboembolic Disease:AReview.The Oncologist2017;22:199–207。如何预防血栓对于疾病未得到有效控制,而且无禁忌症,推荐抗凝;围手术期,无禁忌症,至少使用7-10天抗凝;避免长期卧床,并可以使用气泵、弹力袜等物理治疗。参考文献:DonnellanE1,Khorana AA.CancerandVenousThromboembolic Disease:AReview.The Oncologist2017;22:199–207。血栓形成的自我判断方法改良的Wells评分未完全控制的肿瘤1偏瘫、偏麻、肢体石膏托固定1卧床>3天,大手术<28天1静脉走行区域触痛1肢体肿胀1患侧小腿较健侧粗3cm以上1凹陷性水肿1同侧浅静脉炎1既往有深静脉血栓病史1其他可以解释的诊断-2评分:低危:0分;中危:1-2分;高危:≥3分。如果评分≦1,而且D-二聚体阴性,血栓的概率小于2%参考文献:GeersingGJ1,ZuithoffNP,KearonC,etal.Exclusionofdeepveinthrombosisusing theWellsruleinclinicallyimportantsubgroups:individualpatientdatameta analysis.BMJ.,2014,Mar 10;348:g1340。确认血栓后需要抗凝多长时间无抗凝禁忌症的前提下,至少抗凝6月,直至肿瘤得到控制;对于出血风险较低患者,建议长期抗凝;对于复发的血栓,需终身抗凝。参考文献:KearonC,AklEA.Durationofanticoagulanttherapyfordeepvein thrombosisandpulmonary embolism.Blood.2014 Mar 20;123(12):1794-801。
长期以来,孤立性小腿静脉血栓不像股静脉、髂静脉血栓那样可以导致典型的肢体肿胀、下肢疼痛,而引起患者朋友及医务人员的重视。然而,实际上这种疾病,与广大朋友想象的情况相差甚远。近期韩国首尔中央大学对2018年1月至2020年6月期间1435例行住院治疗并接受下肢超声检查的患者进行调查,结果有135例诊断为孤立性小腿静脉血栓形成,其中45例患者合并肺动脉栓塞,具体情况如下:在135例患者中,44例(32.6%)近期接受过骨科手术,31例(23.0%)有活动性肿瘤,22例(16.3%)有近期脑卒中病史。在这135例患者中,有45例同时伴有小腿深静脉血栓及肺动脉栓塞,其中14例病变累及肺动脉主干。另外,在这45例患者中,有35例没有下肢水肿和/或疼痛的不适。这些结果,再次提醒患者朋友及医务人员,需要对小腿静脉血栓引起重视。它可能悄无声息的存在,也可能导致难以承受的肺动脉栓塞。对于伴有这方面的困扰的朋友,建议及时至当地医院血管外科就诊。
低分子肝素针及各种口服抗凝药(比如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群等)是常见的预防术后血栓(VTE)形成的药物。目前已有大量的证据证实这两大类药物均可以明确减少骨科关节术后发生血栓的风险。那么它们是否也有利于减少其他行非心脏手术患者术后发生血栓的风险呢?另外,这两类药物在预防血栓事件的同时,会不会增加患者朋友出血的风险呢? 针对这些问题,近期有学者在英国医学期刊BMJ上发表了《Benefitsandharmsofdirectoralanticoagulationandlowmolecularweightheparinforthromboprophylaxisinpatientsundergoingnon-cardiacsurgery:systematicreviewandnetworkmeta-analysisofrandomisedtrials》回答了我们关注的问题。这篇文章的作者根据低分子肝素使用的剂量分为常规剂量组和高剂量组,并将这两组的患者与使用口服抗凝药的患者进行比较,共分析了45445患者的资料。最后文章的作者认为:1.低分子肝素及口服抗凝药均可以减少术后发生症状性的VTE的风险。2.口服抗凝药比常规剂量的低分子肝素在预防症状性VTE方面更有效。但是没有依据显示它们可以有效减少肺栓塞(PE)的风险。3.建议使用抗凝药之前,需要仔细评估患者发生血栓的风险及潜在的出血风险。具体情况详见下列表格。
颈动脉璞是好发与颈内动脉近端后壁1mm - 2mm厚度的非动脉粥样硬化带,发生率低于1%,女性患者相对多见,目前确切的病因仍不明确,但通常认为与基因和激素的影响,口服避孕药的使用,慢性内膜损伤和异常的滋养细胞活动都可能是导致颈动脉璞发展的因素。此外,在不明原因的脑卒中人群中,颈动脉璞的发生率约20%。 目前对于该病的治疗,缺乏统一的意见。对于既往有卒中病史的患者朋友而言,预防性的抗血小板治疗,并无法杜绝再次脑卒中的发生。近年来,对于有症状的患者,医务人员倾向于颈动脉支架植入或颈动脉内膜剥脱术。
幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,HP)感染可能与颈动脉粥样硬化(carotidatherosclerosis,CAS)的发生有关吗?近日有学者采用呼气试验(13C-UBT)评估人群HP感染状况,同时使用颈动脉超声诊断有无合并颈动脉病变。该研究共招募了1424名参与者。共鉴定出740名幽门螺杆菌HP阳性个体和684名幽门螺杆菌HP阴性个体,其中345名参与者被诊断为颈动脉粥样硬化(CAS)。进一步统计分析,发现幽门螺杆菌感染者患病率(26.4%)要高于幽门螺杆菌阴性者(21.7%)(P<0.05)。并且发现,在没有其他心血管危险因素的情况下,HP感染可以增加5%发生颈动脉硬化的风险。这些结果表明,提示幽门螺杆菌可能在颈动脉硬化的发生过程中发挥了重要作用。也提醒各位朋友在控制好高血压、高血脂、高血糖、吸烟及饮酒等常见的导致颈动脉硬化的危险因素外,还要关注自己的胃部疾病。
一、导致血栓形成的三大原因:1、导管损伤血管壁;2、导管植入后导致血管腔的血流发生改变;3、血液高凝状态,尤其是肿瘤患者,使用化疗或放疗,导致肿瘤大量坏死,这些坏死的组织成分,导致血液处于高凝状态。详见图1二、导管相关血栓的类型:1.导管鞘内的血栓;2、导管头端的附壁血栓;3.导管头端完全型血栓;三、容易导致血栓形成的导管危险因素1、多次穿刺深静脉;2、导管头端位于上腔静脉上半部分;3、导管头端存在细菌感染;4、既往有血栓病房;5、左侧深静脉置管等四、容易导致血栓形成的疾病相关因素1、导管相关性感染;2、肿瘤发生远处转移;3、卵巢肿瘤;4、既往有血栓形成病史五、怎么治疗ACSO推荐:1、尝试使用溶栓药物保留导管功能;2、存在抗凝溶栓禁忌,建议拔管;3、情况稳定,建议先予以低分子肝素抗凝,后续予以华法林抗凝3-6月。NCCN推荐:1、如果导管可以继续使用,建议同时使用抗凝药物;2、如果导管已经无功能,建议拔管;